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兩張老照片展現(xiàn)醫(yī)患關(guān)系

第一張是100多年前蘇格蘭醫(yī)生梅藤更（David Duncan Main 1856-1934）任杭州基督教會廣濟(jì)醫(yī)院(今浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院) 院長時(shí)，與一位小患者互相鞠躬致意的照片。溫馨穿越了國籍、文化和一個(gè)世紀(jì)的黑白。到了今天，嘈雜擁擠的診室無論是時(shí)間還是空間上已經(jīng)容不下這90度的彎腰了。但我們不妨把這當(dāng)作醫(yī)患關(guān)系理想狀態(tài)的一個(gè)坐標(biāo)。

  圖1 梅藤更大夫與病人

第二張圖算是巴黎盧浮宮鎮(zhèn)館的一件古董。1901年冬，法國人Jacques de Morgan 考古團(tuán)隊(duì)中的古埃及學(xué)家 Gustav Jéquier在現(xiàn)今伊朗西南的埃蘭王國的古都蘇薩舊址上，發(fā)掘出三塊刻滿楔形文字的黑色閃長巖石雕，后拼成一個(gè)高2.25米，周長近2米的橢圓形石柱（圖2）。石柱上方有兩個(gè)人像浮雕，下面是環(huán)碑鐫刻的碑文章節(jié)（圖3），密密麻麻，雕工精美，頗有金石之風(fēng)。大家可以與商周時(shí)代的甲骨文（圖4）比較一下。很快，柱子運(yùn)到了盧浮宮，一年之內(nèi)銘文就全部被翻譯了出來。這就是著名的《漢謨拉比法典》石碑，勒于3800年前。 

圖2 漢謨拉比法典石碑

圖3 漢謨拉比法典， 碑文局部

圖4 中國古代甲骨拓片

漢謨拉比法典對土地糾紛、租賃財(cái)產(chǎn)、誣陷、盜竊、搶劫、兵役、逃奴、債務(wù)、婚姻、繼承、收養(yǎng)、人身傷害、醫(yī)療等等規(guī)定的涉及面之廣和規(guī)定之細(xì)，幾千年間無出其右。雖然法典前言內(nèi)容聲稱“讓正義之光照耀大地，消滅一切罪惡，使強(qiáng)者不能壓迫弱者”。但其法制基礎(chǔ)是奴隸制度的維持，而且由于對文明，科學(xué)和社會認(rèn)知水平的限制，其中不乏殘忍粗暴的條款。我們且看一下其中有關(guān)于醫(yī)療費(fèi)用的具體規(guī)定：

第215條 如果醫(yī)生用青銅手術(shù)刀，做了一個(gè)大的切口并治愈了一個(gè)貴族，或者他用手術(shù)刀切除了眼睛上的膿腫，并保存了視力，他將獲得10謝克爾的費(fèi)用。

第216條 如果病人是個(gè)普通人，醫(yī)生的費(fèi)用將是5謝克爾。

第217條 如果病人是個(gè)奴隸，他的主人應(yīng)付給醫(yī)生2謝克爾。

第218條 如果醫(yī)生用青銅手術(shù)刀在一貴族病患身上做了一個(gè)大的切口，但使其致死，或?yàn)榍谐撃[時(shí)使其失明，醫(yī)生的手將被砍掉。

第219條 如果醫(yī)生在奴隸身上做了一個(gè)大切口，但使其致死，他應(yīng)賠償其人的奴隸。

第220條 如果醫(yī)生用手術(shù)刀切掉了膿腫，但沒保住眼睛，他的手術(shù)費(fèi)用將減半。

第221條 如果醫(yī)生治愈了一個(gè)貴族的骨折或病變的軟組織，他將獲得五謝克爾的費(fèi)用。

第222條 如果病人是一個(gè)普通人，他應(yīng)支付3謝克爾。

第223條 如果病人是奴隸，他的主人應(yīng)付給醫(yī)生2謝克爾。

第224條 如果獸醫(yī)對一頭牛或驢進(jìn)行重大手術(shù)，并治愈它，主人應(yīng)支付醫(yī)生六分之一個(gè)謝克爾作為費(fèi)用。

第225條 對牛或驢進(jìn)行重大手術(shù)時(shí)失敗致死，獸醫(yī)應(yīng)當(dāng)向主人支付其價(jià)值的四分之一。

遠(yuǎn)古時(shí)代對醫(yī)療產(chǎn)出的衡量

首先，我們看到遠(yuǎn)古時(shí)代對醫(yī)療產(chǎn)出的具體衡量、按結(jié)果付費(fèi)的規(guī)定，對醫(yī)療事故的賠償，針對醫(yī)生最早的制度性暴力，以及為貴族治療時(shí)做醫(yī)生的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。圣上雖然命重如天，為了5謝克爾，臣還是要保守/手為上策，留著為普通人服務(wù)的好。

今天在以色列一個(gè)謝克爾大約可以換2元人民幣。在漢謨拉比的時(shí)代，一個(gè)自由手藝人的月薪大約是1個(gè)謝克爾。依此粗略估算，1個(gè)謝克爾大約值2000元人民幣。所以巴比倫的醫(yī)生冒著剁手的風(fēng)險(xiǎn)做一次手術(shù)所得大約是人民幣2萬元，相當(dāng)于民國時(shí)代的100銀元。而據(jù)說民國時(shí)代，北大一級教授月薪200銀元，北大圖書管理員每月8銀元，電車司機(jī)3銀元，醫(yī)生160銀元，護(hù)士30銀元。大家可以跟我們現(xiàn)在醫(yī)護(hù)人員的工資做個(gè)比較 。

第二，法典中我們也看到按病種付費(fèi)的規(guī)定，可以說是現(xiàn)代醫(yī)院報(bào)銷制度DRG（ Diagnosis Related Groups，按診斷相關(guān)分組）的鼻祖（雖然大多數(shù)人認(rèn)為DRG分類系統(tǒng)是由耶魯大學(xué)的羅伯特·費(fèi)特(Robert B. Fetter) 和約翰·湯普森（John D. Thompson）在上個(gè)世紀(jì)70年代合作開發(fā)出的）。無論如何，DRG將患病情況進(jìn)行綜合分析后（年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥及嚴(yán)重程度、治療手段、并發(fā)癥）納入不同的診斷組打包治療，是實(shí)現(xiàn)治療流程的規(guī)范化最重要的進(jìn)展，也是驗(yàn)證過的控制醫(yī)療成本的有效手段。

第三，我們也注意到法典中根據(jù)支付能力收費(fèi)的規(guī)定。譬如用青銅手術(shù)刀劃個(gè)口子的手術(shù)，貴族需要比普通人能要多付一些，奴隸更少。但不知這三類病人看醫(yī)生時(shí)掛的是否是相同的號。

第四，有些考古學(xué)家們認(rèn)為漢穆拉比率先推行了醫(yī)療費(fèi)用的預(yù)先支付和強(qiáng)制奴隸主支付其奴隸醫(yī)療費(fèi)用的做法。這也許可算上是雇主承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)的先驅(qū)。

第五，雖然據(jù)其他文獻(xiàn)記載，巴比倫藥典中有超過250種的藥用植物、120種礦物質(zhì)和180種其他來源的物質(zhì)，包括動物組分脂肪、蜂蜜、奶、油、蠟等。但是，除了外科手術(shù)，以詳細(xì)稱著的法典卻從未提及其他醫(yī)療手段，也沒有仿制藥的參比制劑標(biāo)準(zhǔn)及天然藥物的靜脈注射配方。巴比倫人認(rèn)為，內(nèi)科疾病是由超自然因素引起的，是對道德缺陷的懲罰或不軌行為導(dǎo)致神靈，先人或魔鬼的報(bào)應(yīng)，因此治療引起的不良反應(yīng)不能被認(rèn)為是醫(yī)生的過錯(cuò)。這一點(diǎn)上他們的認(rèn)知水平要超過現(xiàn)代的醫(yī)鬧。有意思的是，失傳的甲骨文（如圖4所示）最初是晚清學(xué)者王懿榮1899年在大夫給他開的中藥里稱為龍骨的龜殼上發(fā)現(xiàn)的，跟漢謨拉比法典的出土幾乎同時(shí)。

中國古代，刻了字的龜殼的主要功能應(yīng)該是用來占卜來協(xié)助與神靈的溝通，直接作為一味藥材放到里面去煮不知是后來哪位先人哪一年如何發(fā)明的。古人認(rèn)為超自然因素引起的身體上的諸多不適源于人與神的關(guān)系失調(diào)，理應(yīng)當(dāng)由類似巫師的專業(yè)人員來幫助處理。當(dāng)時(shí)很多疾病的應(yīng)對方法是向上天神靈禱告并提供祭品的賄賂，所以很大程度上也緩解了醫(yī)生的工作強(qiáng)度。不幸的是處理外傷的外科醫(yī)生和理發(fā)匠（當(dāng)時(shí)在中東這兩個(gè)職業(yè)還沒有完全分開）則受制于塵世法庭的規(guī)定，依醫(yī)療產(chǎn)出獲取相應(yīng)的報(bào)酬，并對醫(yī)療事故負(fù)有責(zé)任。

現(xiàn)在看來，這部法典雖然最早，真正的 1st in class, 卻有許多值得商榷之處。

首先，法律要持久，也要與時(shí)俱進(jìn)，以適應(yīng)科學(xué)和社會結(jié)構(gòu)的發(fā)展，需要考慮社會各階層的相關(guān)利益。君權(quán)神授，一拍腦袋就刻到所能找到的最硬的石頭上去了， 修改起來是非常地麻煩。另外，法典應(yīng)當(dāng)樹立和捍衛(wèi)的是商業(yè)的基本契約規(guī)則， 而不應(yīng)包括市場供求可以決定的薪酬和價(jià)格。

事實(shí)上，法典實(shí)施后的幾百年間，由于這些僵硬呆板違背經(jīng)濟(jì)規(guī)律的價(jià)格控制，巴比倫的農(nóng)業(yè)和貿(mào)易受到了很大的限制，恰恰傷害了很多原旨要保護(hù)的弱勢群體。

當(dāng)然法律愈細(xì)，愈殘忍，執(zhí)行起來就愈有問題。例如第196條明文規(guī)定，挖去別人眼睛的人要被挖出眼睛。這種以眼換眼，以牙還牙的簡單暴力，體現(xiàn)了動物和人類解決問題最原始的方式。據(jù)說上世紀(jì)70年代的臺灣每個(gè)出租司機(jī)車?yán)锒家獪?zhǔn)備一個(gè)球棒，以備撞車發(fā)生事故時(shí)爭執(zhí)之需。但現(xiàn)在撞了車后，大家交換完信息就閃到路邊抽煙聊棒球去了。是什么化解了事故時(shí)的焦慮和暴力的傾向？是強(qiáng)制事故保險(xiǎn)制度的施行。

現(xiàn)代醫(yī)療保險(xiǎn)制度的興起

保險(xiǎn)的本質(zhì)在于把重大的風(fēng)險(xiǎn)在時(shí)間上和人群里分散和均攤而化解，對商業(yè)的發(fā)展是非常重要的發(fā)明，是現(xiàn)代社會文明和穩(wěn)定不可缺少的組成部分。最早的保險(xiǎn)起源于古代巴比倫航海業(yè)對海難中損失的貨物的賠償，保險(xiǎn)范圍隨后慢慢地?cái)U(kuò)展到人壽和事故的意外保險(xiǎn)，例如早期鐵路或汽船旅行相關(guān)的傷害。在這之前，重大災(zāi)難臨頭基本得依靠宗祠或行業(yè)幫會的救濟(jì)互助和事故后的援助。預(yù)先付費(fèi)的現(xiàn)代醫(yī)療保險(xiǎn)制度是與工業(yè)革命和現(xiàn)代醫(yī)院一同興起的。一般認(rèn)為，德國首相俾斯麥在1883年推行的健康保險(xiǎn)法是世界上第一個(gè)社會健康保險(xiǎn)制度，嘗試涵蓋更廣泛的疾病、殘疾和傷害引起的醫(yī)療費(fèi)用和薪金損失。

被稱為鐵血宰相的俾斯麥在政治上相當(dāng)保守強(qiáng)硬，他力主實(shí)施的這個(gè)針對貧窮的產(chǎn)業(yè)工人的福利，對于當(dāng)時(shí)如火如荼的社會民主黨人和工會運(yùn)動實(shí)是釜底抽薪。俾斯麥的醫(yī)療保險(xiǎn)制度幾乎具備了現(xiàn)代保險(xiǎn)所有的基本要素：預(yù)先付費(fèi)，政府管制，國家，雇主和員工三方分擔(dān)保費(fèi)和醫(yī)療費(fèi)用的架構(gòu)，疾病基金與醫(yī)生之間的關(guān)系， 鼓勵(lì)競爭，被保險(xiǎn)人自由選擇其保險(xiǎn)提供者的權(quán)利。既控制了費(fèi)用，也樹立了個(gè)人的責(zé)任和義務(wù)。 

英國財(cái)政大臣David Lloyd George在1911年效法俾斯麥推行的國家保險(xiǎn)法，規(guī)定收入在160英鎊以下的工人每周需貢獻(xiàn)4便士，雇主3便士，國家財(cái)政補(bǔ)貼2便士。這就是著名的“9便士換4便士”法律。工人因傷病無法工作的前13周可享受10個(gè)先令的病休補(bǔ)貼，后13周每周5先令。肺結(jié)核的治療免費(fèi)，且有一定的妊娠福利。毛姆小說《月亮和6便士》描述的差不多是那時(shí)的社會狀況。

19世紀(jì)中后期和1900年代初，醫(yī)療科學(xué)的幾個(gè)重大進(jìn)展，包括對傳染病源的認(rèn)知、疫苗的應(yīng)用、手術(shù)感染的控制、血型的鑒別和血漿的保存、麻醉術(shù)、X射線成像和血壓計(jì)等新技術(shù)，樹立了人們對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任及其提供的服務(wù)價(jià)值的認(rèn)同。美國的私營醫(yī)療保險(xiǎn)體系也是在這個(gè)時(shí)期從馬薩諸塞州和得克薩斯州幾個(gè)醫(yī)院的聯(lián)營共同體逐漸演化形成的。 

在20世紀(jì)40年代的二戰(zhàn)期間，為保證國防工業(yè)的用人成本，美國聯(lián)邦政府實(shí)施了戰(zhàn)時(shí)的工資控制，私營公司不得使用高工資來吸引雇員，遂通過各自更優(yōu)惠的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃來競爭勞動力。而且公司的醫(yī)療保健費(fèi)用免征所得稅，由此雇主自己或通過商業(yè)保險(xiǎn)扮演了健康費(fèi)用的提供者。為了提高企業(yè)的競爭力和健康員工的生產(chǎn)力，無論是企業(yè)還是保險(xiǎn)公司對療效明顯的新藥和新技術(shù)的準(zhǔn)入都非?？犊刂С帧６鲜兰o(jì)80年代的Hatch-Waxman法案（藥品價(jià)格競爭與專利期補(bǔ)償法）在為了加速仿制藥的上市并鼓勵(lì)他們對原研廠家專利的挑戰(zhàn)的博弈中，對創(chuàng)新廠家的讓步是準(zhǔn)許他們自由定價(jià)， 而且禁止政府采購與之談判的嘗試。

豐厚的利潤奠定了創(chuàng)新廠家高研發(fā)投入的商業(yè)模式的可持續(xù)性?？梢哉f，戰(zhàn)后美國相對慷慨的商業(yè)和政府保險(xiǎn)， 不是加拿大的， 也不是印度的， 是世界上現(xiàn)在所用的大部分仿制藥的前身即創(chuàng)新藥研發(fā)的買單者。新藥和醫(yī)療的創(chuàng)新第一需要醫(yī)療產(chǎn)出的優(yōu)勢，即可圈可點(diǎn)的QALY。第二是可及性，病人必須用得起（保險(xiǎn)公司愿意支付一大部分）。第三是可持續(xù)性，廠家必須能夠盈得足夠的利潤來支持新藥的研發(fā)。專利保護(hù)下的獨(dú)占期和自由定價(jià)權(quán)，商業(yè)保險(xiǎn)的支付準(zhǔn)入，是過去80年間新藥發(fā)展的動力。這種動力支撐到今天，明顯地有些后勁不足且受到各方面的挑戰(zhàn)。

因?yàn)?，?0世紀(jì)40年代醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)興起之時(shí)，醫(yī)療費(fèi)用及其保險(xiǎn)只占員工福利花費(fèi)很小的一部分。到了90年代，通用汽車生產(chǎn)一輛車所占的員工保險(xiǎn)費(fèi)用已經(jīng)超過所用鋼材的成本。為了應(yīng)對不斷上升成本的挑戰(zhàn)，慷慨大方可自由選擇就醫(yī)方式的員工福利計(jì)劃逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)楣芾硇宰o(hù)理計(jì)劃（Managed Care）和優(yōu)選服務(wù)機(jī)構(gòu)計(jì)劃（PPO）。健康維護(hù)組織的保險(xiǎn)形式（HMOs）也應(yīng)運(yùn)而生，大多保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)也被限制在特定的醫(yī)療保健提供者網(wǎng)絡(luò)。HMO負(fù)責(zé)驗(yàn)證醫(yī)療服務(wù)提供者的資質(zhì)并與之談判價(jià)格，開始對新藥的報(bào)銷清單加以限制，暫時(shí)減緩了醫(yī)療費(fèi)用的增長。

在制度層面優(yōu)化醫(yī)保準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)

由于患者通常對治療的價(jià)值無法衡量，無法參與治療的決定，危急之時(shí)也無力與醫(yī)療服務(wù)提供者討價(jià)，也不支付治療的全部費(fèi)用，所以不是完全意義上的消費(fèi)者。在美國歷次醫(yī)改的嘗試中，包括完全失敗的克林頓醫(yī)改和幾乎被特朗普瓦解掉的奧巴馬醫(yī)改，保險(xiǎn)公司一直被政治家們描述為限制就醫(yī)拒絕付費(fèi)的惡人，但實(shí)際上卻肩負(fù)著代表病人（或他們的雇主）與醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判價(jià)格，保證產(chǎn)出，并維持保險(xiǎn)財(cái)政可持續(xù)性的重任。

保險(xiǎn)公司作為患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的中介的存在也是美國醫(yī)鬧醫(yī)暴相對比較少的原因。病人不需臨時(shí)支付保證金處理緊急病難，醫(yī)生直管按DRG診療，沒有為醫(yī)院營收的任務(wù)。不斷上升的醫(yī)療費(fèi)用也在挑戰(zhàn)著歐美各國醫(yī)保的可持續(xù)性，各種私人保險(xiǎn)和政府保險(xiǎn)實(shí)際上也在為沒有投保但獲得治療的人群負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，成為變相的全民醫(yī)療。而全民醫(yī)療作為持久性稀缺的社會資源，既患寡，更患不均。

很多人認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系是在現(xiàn)代醫(yī)院興起之后，醫(yī)療服務(wù)變得復(fù)雜和昂貴后才逐漸惡化的。其實(shí)，歷史總是在不同的地方重復(fù)。神藥養(yǎng)醫(yī)和過度醫(yī)療等現(xiàn)象在歐美和日本近代歷史上都曾經(jīng)泛濫過，也都被科學(xué)和法制成功地治理過。目前的醫(yī)患關(guān)系只是醫(yī)療經(jīng)濟(jì)生態(tài)失衡的表觀白熱點(diǎn)，單純依靠增加溝通理解和設(shè)置安檢很難解決。

只有在制度層面逐漸優(yōu)化基于循證醫(yī)學(xué)和醫(yī)療產(chǎn)出經(jīng)濟(jì)學(xué)的醫(yī)保準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，鼓勵(lì)開放輔助基本社保的商業(yè)保險(xiǎn)，設(shè)計(jì)重視患者個(gè)人體驗(yàn)的就醫(yī)流程，完善社區(qū)診所和就醫(yī)分流系統(tǒng)，維護(hù)透明公正的司法訴訟協(xié)調(diào)渠道;才能清除資源的無效耗費(fèi)和過度診療，建立體現(xiàn)醫(yī)務(wù)工作者權(quán)威尊嚴(yán)和專業(yè)價(jià)值的醫(yī)療體系，把在治療患者最前線上也最辛苦的醫(yī)生從利益和道德沖突的陷阱解救出來，將醫(yī)院從一個(gè)產(chǎn)生焦慮和恐懼的所在，變成恢復(fù)健康和快樂的場所。

醫(yī)保，作為醫(yī)藥和醫(yī)療服務(wù)的主要付費(fèi)方不僅具有帶量采購時(shí)強(qiáng)勢的談判權(quán)，也有支持可持續(xù)性創(chuàng)新的責(zé)任，讓科學(xué)為人類提供更有效的維持健康的手段。中國能否利用第二大市場的深度和支付能力成為全球醫(yī)藥創(chuàng)新的第二大產(chǎn)出國，不但需要科學(xué)家和企業(yè)家的創(chuàng)造力和辛勤付出，更需要一個(gè)有利于創(chuàng)新的知識產(chǎn)權(quán)體系和鼓勵(lì)具有超越性醫(yī)療產(chǎn)出的創(chuàng)新藥物的支付系統(tǒng)，包括國家和商業(yè)保險(xiǎn)?！　?/p>

生老病死是自然規(guī)律。雖然人類一直在挑戰(zhàn)和改變自然，緩解和避免疾病。但是，壽命的延長也為癌癥的肆衍和老年退行性疾病提供了更多的載體。醫(yī)生只能治愈一部分疾病，雖然很多患者就醫(yī)時(shí)不希望了解這一點(diǎn)。民眾的整體幸福感，很大程度上依賴于期望值與可獲得之間的差別，自己與其他人的差別，與自己過去的比較，對未來的期望，以及對突發(fā)健康危機(jī)的承受能力的自信。社會和個(gè)人在享受科學(xué)的進(jìn)展的同時(shí)，也必須在情感上和社會結(jié)構(gòu)上準(zhǔn)備為更好的醫(yī)療條件付出相對衣食住行更多的可支配收入。這是社會發(fā)展的一個(gè)必然趨勢。

庚子新年，謹(jǐn)向?yàn)樾滤幯邪l(fā)起著關(guān)鍵作用的實(shí)驗(yàn)用鼠們表示敬意，希望它們不會像豬年之肉漲價(jià)太多。祝所有的醫(yī)生安好，并鼓勵(lì)你們的后代學(xué)醫(yī)，這個(gè)崇高的職業(yè)必將回歸尊嚴(yán)，社會需求持續(xù)增大。祝所有同仁在新的一年里身體健康，在研發(fā)上一切順利，在勸說親友遠(yuǎn)離效益不明的東西方面卓有成就。

作者后記：

寫就這篇文章的幾天中，2019-nCoV疫情愈發(fā)嚴(yán)重，對本來就超重負(fù)載的醫(yī)療系統(tǒng)帶來了更大的壓力，也將健康的重要性提高到首位。健康是誰的責(zé)任？為健康到底應(yīng)該付出多少，如何付出？當(dāng)病毒不分尊貴貧賤通過我們共同呼吸的空氣襲來時(shí)，我們愿意犧牲多少個(gè)人自由來共同抗擊？希望本文擷集的歷史碎片和隨想對大家有所啟發(fā)。

過年，在傳統(tǒng)文化中一向有著驅(qū)邪避難，渡過難關(guān)，祈求平安的主題。感謝在沒有硝煙的前線的醫(yī)護(hù)人員的付出，相信科學(xué)的力量，希望屬于2019的病毒不會在2020盤桓太久。祝各位安康。

作者簡介：

張彥濤博士（Tony Zhang)曾在禮來制藥從事新藥研發(fā)的管理工作多年，擔(dān)任過該公司中國研發(fā)的首任董事總經(jīng)理?，F(xiàn)為泰勵(lì)生物科技的CEO，專事抗腫瘤和自身免疫疾病新藥的研發(fā)。

參考資料：

[1]微信公眾號“研發(fā)客”（ID：DrugRNDer）；張彥濤：醫(yī)療與醫(yī)保的三生三世 | 新春祝福